UNIONE DEI COMUNI DEL TRASIMENO

Via F.M. Sensini, 59- Palazzo Baldeschi – Paciano (PG) - www.comunideltrasimeno.pg.it

Allegato 1 dell’Avviso pubblico di selezione per la realizzazione di progetti di “domiciliarità per anziani non autosufficienti e per la riduzione della residenzialità” finanziato con PRINA 2024

Sezione 1): Domanda di ammissione

- Progetto di “domiciliarità” a favore delle persone anziane non autosufficienti.

ALL'UNIONE DEI COMUNI DEL TRASIMENO- AREA SOCIALE –

pec comunideltrasimeno@postacert.umbria.it

oppure al Comune di ..................................................

per l'inoltro all'Unione dei Comuni del Trasimeno

QUADRO A – Dati Anagrafici della persona anziana non autosufficiente

Cognome ______________________________ Nome ___________________________________________ nato/a il _______________________________ a ________________________Prov. __________________ residente in ______________________Comune afferente la Zona Sociale n.___________ Via / P.zza ________________________ n.° ______ CAP_________ domiciliato presso _______________________________________________________________________ CAP_____________ tel. __________________ cell.____________________ Codice Fiscale_____________ Stato civile_____________________Indirizzo email ________________________________________ Cittadinanza cittadino italiano; cittadino comunitario; familiare extracomunitario di cittadini comunitari, titolari di carta di soggiorno o di diritto di soggiorno permanente n.__________ rilasciato da ______________________________con scadenza il _____________; cittadino extracomunitario regolarmente soggiornante in Italia in possesso di carta di soggiorno n._______________ rilasciato da _________________con scadenza il ___________________ o in caso di rinnovo con ricevuta di presentazione in data _________________; titolare di status di rifugiato (indicare l’ente che ha rilasciato l’attestato, il numero e la data) _______________________________________________________________________; titolare di status di protezione sussidiaria ______________________________________;

QUADRO A1- Generalità del rappresentante legale DELla persona anziana non autosufficiente o del familiare in linea retta fino al primo grado o del coniuge.

Cognome ______________________________ Nome ___________________________________________ Grado di parentela_______________________ specificare_______________________________________ In qualità di (amministratore di sostegno, tutore, curatore) ______________________________________ nato/a il ________________________________ a ________________________ Prov. ________________ e residente in _______________________________________________________________________ Comune afferente la Zona sociale n.5 Via / P.zza ________________________ n.° ____________ CAP_____________ tel. ___________________ Codice Fiscale _________________________________________________________________________ Estremi del provvedimento di nomina dell’amministratore di sostegno, tutore, curatore (citare data, numero, soggetto che ha emesso l’atto): ____________________________________________________________________________________

Vista la Delibera di Giunta dell'Unione n. 41 del 08-10-2024 con la quale è stato approvato l’Avviso pubblico per la selezione di candidature di accesso ai benefici concessi con i progetti per la “domiciliarità” a favore delle persone con disabilità.

Consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 46 e 47 nonché dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, punite dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia, nonché delle conseguenze previste dall’art. 75 D.P.R. 445/2000 relative alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

CHIEDE

Di essere ammesso in qualità di persona anziana non autosufficiente o in qualità di legale rappresentante, familiare in linea retta/coniuge (barrare la voce che non interessa) di ammettere la persona anziana non autosufficiente (Nome_______________________/Cognome________________________), come sopra rappresentata, sulla base della valutazione effettuata da parte dei servizi territorialmente competenti, alla realizzazione del progetto per domiciliarità a favore delle persone anziane non autosufficienti.

A tale fine

DICHIARA

QUADRO B – Composizione del Nucleo Anagrafico

Componente	Cognome	Nome	Relazione	Luogo di nascita	Data di Nascita	Condizione:
I°
II°
III°
IV°
V°

QUADRO C – CONDIZIONE DI DIPENDENZA ASSISTENZIALE O DI NON AUTOSUFFICIENZA

di essere in possesso di attestazione di handicap in situazione di gravità ex art. 3 e 4 legge 5 febbraio 1992, n. 104 rilasciata in data ___/___/___ da __________________________________________________________________________ come da verbale n. _______________________________allegato; di essere di essere riconosciuto Invalido civile almeno al 75% riconosciuta dalla data del_________________________ da __________________________________________ come da documentazione allegata.

QUADRO D – SITUAZIONE REDDITUALE

Di possedere un ISEE socio-sanitario del valore ricompreso tra: fino ad € 5.000,00 da € 5.001,00 ad € 10.000,00 da € 10.001,00 ad € 15.000,00 da € 15.001,00 ad € 20.000,00

DICHIARA INFINE

di godere dei diritti civili e politici. (I cittadini stranieri devono godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza, fatta eccezione per i titolari dello status di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria).

in relazione ai dati personali che lo/a riguardano, di aver ricevuto idonea informativa, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/03 (Codice della Privacy) circa il trattamento dei datiersonali contenuti nella presente istanza e di seguito riportati per i fini istituzionali propri dell’Ente e per le finalità di cui alla presente procedura.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 ed in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue:

il trattamento dei dati, anche sensibili e giudiziari, collegato all’intervento richiesto, è finalizzato allo svolgimento di compiti istituzionali e viene eseguito presso gli Uffici competenti nel rispetto di leggi e regolamenti e dei principi di necessità e di pertinenza. I dati raccolti potranno essere comunicati a soggetti pubblici e privati nei limiti previsti da leggi e regolamenti.

Il trattamento viene eseguito con l’utilizzo di procedure anche informatizzate nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, con le cautele previste dalle leggi e nel rispetto delle direttive impartite dal Garante per la tutela dei dati personali.

Il conferimento dei dati è in genere facoltativo. Il rifiuto di tutti o parte dei dati richiesti potrebbe causare la mancata erogazione del servizio di assistenza o potrebbe generare difficoltà nella corretta ricerca della migliore soluzione.

Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003 ed in particolare, il diritto di conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, ove consentita, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi rivolgendo richiesta al Titolare.

L'Unione dei Comuni del Trasimeno è Titolare del trattamento dei dati personali gestiti dalle proprie articolazioni organizzative per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali.

Il Responsabile del trattamento è il responsabile dell'Area sociale dell'Unione. Il personale impiegato nel percorso del Progetto , nell’ambito dello svolgimento delle proprie mansioni, è incaricato del trattamento dei dati personali.

Data ________________ Firma ______________________________

Quadro E: Parte riservata alla compilazione da parte del Pubblico Ufficiale che attesti che la dichiarazione viene a lui resa dal candidato in presenza di un impedimento dello stesso a sottoscrivere (D.P.R. 445/2000, art. 4).

QUADRO E – IMPEDIMENTO A SCRIVERE E/O SOTTOSCRIVERE:

Il sottoscritto _____________________________________ (Pubblico Ufficiale) riceve la dichiarazione del Sig./Sig.ra Cognome_________________________________ Nome _______________________________ Della cui identità si è accertato tramite il seguente documento ____________________________________ Data ________________ Il pubblico Ufficiale (Timbro e firma per esteso) Firma _______________________________________

Sezione 2): Formulario di Progetto personale per la “domiciliarità”

Il/la sottoscritto/a Nome______________________________ Cognome _________________________________________in qualità di persona anziana non autosufficiente o il/la sottoscritto/a Nome______________________________ Cognome _________________________________________in qualità di legale rappresentante/familiare in linea retta fino al primo grado o coniugee della persona anziana non autosufficiente (nome____________________ cognome___________________________________________)

DICHIARA

di voler realizzare il seguente progetto personale per la domiciliarità: Obiettivi del progetto e durata dello stesso: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Condizione attuale: Ricovero presso una struttura residenziale al momento della presentazione della domanda: SI NO beneficio di servizi /interventi sociali, socio-sanitari, sanitari SI NO Se SI, specificare di quali interventi o prestazioni si beneficia (es. assistenza domiciliare, contributi economici, trasporto sociale, centro diurno) modalità e tempi (es. ore settimanali di assistenza domiciliare), ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Presenza di un assistente familiare, già contrattualizzato al momento di presentazione della domanda, per lo svolgimento di attività diverse da quelle indicate nel progetto per la “domiciliarità”. SI NO Se SI, per un totale di € ______________ mensili. Obiettivi di prevista evoluzione del progetto connessi a salute, relazione affettive e di cura, relazioni sociali, autonomia ed autosufficienza personale, formazione, lavoro, mobilità, espressione personale (a titolo esemplificativo ma non esaustivo): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Necessità della persona: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Assunzione con contratto di lavoro dell’assistente familiare nel rispetto della normativa vigente: (sono accoglibili solo le domande solo per assunzioni di assistente familiare con regolare contratto di lavoro domestico per un minimo di 24 ore settimanali e per una durata del rapporto di lavoro di almeno 12 mesi)) SI NO Generalità dell’assistente familiare (se conosciute al momento di presentazione della domanda): Cognome_____________________________ Nome ___________________________________________ nato/a il ________________________________ a ________________________ Prov.________________ e residente in ___________________________ Via / P.zza ________________________ n.° ____________ CAP_____________ tel. ___________________Codice Fiscale ____________________________________ Stato civile______________________________Cittadinanza 2 ___________________________________ Tipologia di contratto stipulato e impegno orario mensile (specificare): ________________________________________________________________________________ Costi previsti: Assistente familiare: Stipendio € _________________________________ Contributi € _________________________________ Totale busta paga mensile € ___________________________ Costo totale (totale buste paga per durata in mesi ) €__________________________ Altri costi totale (specificare): € ___________________________________________

INOLTRE DICHIARA

di assumersi personalmente la responsabilità della realizzazione del progetto; di individuare in piena autonomia l’assistente familiare; di assumere, in qualità di datore di lavoro tutti gli obblighi discendenti dall’instaurazione diretta del rapporto di lavoro con l’assistente familiare nel rispetto della normativa; di rinunciare/rimodulare gli interventi di cui attualmente beneficia, se previsti nel progetto di domiciliarità. INFINE SI IMPEGNA: ad uscire dalla struttura residenziale nella quale è ricoverato nell’ipotesi di cui all’art. 3 comma 2 dell’Avviso. a rendere le comunicazioni previste dall’art. 8 c. 2 e c. 3 dell’Avviso, nei modi e nei termini ivi previsti.

Data, ____________________________	Firma __________________________

Parte riservata alla compilazione da parte del Pubblico Ufficiale che attesti che la dichiarazione viene a lui resa dal candidato in presenza di un impedimento dello stesso a sottoscrivere (D.P.R. 445/2000, art. 4).

Il sottoscritto _____________________________________ (Pubblico Ufficiale) riceve la dichiarazione del Sig./Sig.ra Cognome_________________________________ Nome _______________________________ Della cui identità si è accertato tramite il seguente documento ____________________________________ Data ________________ Il pubblico Ufficiale (Timbro e firma per esteso)

Allegati:

copia della certificazione ISEE socio-sanitario;

copia dalla documentazione sanitaria da cui risulti l’invalidità civile pari almeno al 75% e/o l’accertamento della condizione di grave disabilità ex art 3 e 4 della l. 104/1992;

copia del documento di identità della persona anziana non autosufficiente.

copia del permesso di soggiorno o del cedolino.

copia del documento di identità dell’anziano non autosufficiente e del rappresentante legale / familiare/ coniuge firmatari.

Celibe/Nubile; Coniugato/a; Vedovo/a; Divorziato/a; Separato/a; Convivente.

Italiana; Comunitaria; extracomunitaria in possesso di carta/permesso di soggiorno (ivi compresi i titolari di protezione internazionale, protezione umanitaria e richiedenti asilo), esclusi i titolari di visto di breve durata.

In base alla DGR n. 185 del 26/02/2018 possono presentare domanda, oltre al rappresentante legale dell' anziano non autosufficiente con parziale o totale incapacità cognitiva, anche il familiare in linea retta fino al primo grado o il coniuge.

Tra l’assistente personale e la persona con disabilità non può sussistere vincolo di coniugio o di parentela fino al secondo grado (linea diretta e collaterale). Non è obbligatorio che l’assunzione dell’assistente familiare sia avvenuta al momento di presentazione della domanda.